La Cámara Federal de Apelaciones
de Rosario condenó a la firma Swiss Medical a abonar íntegramente la
internación, honorarios y materiales necesarios para la cirugía de explantación
de prótesis mamaria.
La paciente afirmó que el PMO en
su Anexo II obliga a brindar dentro de las operaciones de mama, la
mastoplastía. Expresó que es una práctica normativizada (código 060105) y que
no distingue entre la aumentativa o reductiva, ni restricciones o indicaciones
para casos especiales, y que por ello resulta lógico que comprenda también la
cobertura de lo necesario para atender aquellas alternativas o contingencias
que usualmente se presentan vinculadas con los tratamientos. En el caso se
produjo una contractura capsular que surgió como consecuencia de la
mastoplastía realizada por desarrollo mamario insuficiente. En ese orden de
ideas consideró que la extracción de las prótesis encapsuladas queda
comprendida por conexidad en la cirugía catalogada.
Por ello, reclamó a SWISS MEDICAL
que le cubra la internación en el Sanatorio Los Arroyos, durante el tiempo que
le demande la intervención quirúrgica de extracción de prótesis mamaria y su
post operatorio, honorarios médicos, anestesia y material descartable.
El Juez de Primera instancia rechazó el amparo argumentando que
la extracción de prótesis no se encuentra prevista en la normativa vigente, por
lo que la conducta de Swiss Medical de rechazar la prestación se ajustaba a
derecho.
El dictamen pericial confirmó la opinión del médico tratante
respecto al origen de la dolencia como así también a la necesidad de la
extracción de la prótesis.-
La Cámara consideró que en los
considerandos de la resolución que aprobó el PMO, en la que se explica que el
Ministerio de Salud sólo enumera en el listado las prestaciones básicas
esenciales, las que define como aquellas “necesarias e imprescindibles para la
preservación de la vida y la atención de las enfermedades que debe garantizar
el Sistema Nacional del Seguro de Salud.” (resolución 201/2002). Vale decir
entonces que el criterio rector en la materia es la atención de la salud -tanto
psíquica como física- de las personas; y que en esa inteligencia, debe
señalarse además que el Programa Médico Obligatorio establecido mediante
resolución Nro. 201/2002, en su Anexo II “Catálogo de Prestaciones” reconoce
como práctica “Operaciones en la Mama”. Dentro de ese grupo de prestaciones y bajo
el código 060105 se reconoce a la “Mastoplastia”.-
De lo expuesto surge que en la
medida que la mastoplastía fue prescrita con el objeto de tratar una dolencia
-que se encuentra probada según los términos de la pericia-, resulta ajustado a
derecho que la prestadora se encuentra obligada a cubrirla. En efecto, el
médico tratante y el perito coincidieron en la necesidad de que la patología de
la actora sea atendida con cirugía de explantación de la prótesis mamaria.
Por ello, sostuvo la Cámara, corresponde
hacer lugar a la acción de amparo intentada en la medida que la mastoplastía
fue prescrita con el objeto de tratar una dolencia probada según los términos
de la pericia, resultando ajustado a derecho que la prestadora se encuentra
obligada a cubrirla y en efecto el médico tratante y el perito coincidieron en
la necesidad de que la patología de la actora sea atendida con cirugía de
explantación de la prótesis mamaria.
Fallo: “B. M. L. c/ Swiss Medical s/ prestaciones
quirúrgicas; Cámara Federal de Apelaciones de Rosario; Sala A; 22-may-2015”;
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Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.
Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al /4220699.
