lunes, 29 de junio de 2015

Ordenan a Prepaga proveer medicamento visual del afiliado pese a no estar incluido en el PMO.



La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal remarcó que resultaría una interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el Plan Médico Obligatorio (PMO), la obra social u otras entidades médicas dejaran al paciente librado a su destino.

En la causa “C. D. H. M. E. c/ Medicus S.A. s/ sumarísimo de salud”, la actora, en su calidad de beneficiaria, promovió acción de amparo -con medida cautelar- con el objeto de obtener que la empresa de medicina privada MEDICUS S.A. procediera a la cobertura del 100% del medicamento "AVASTIN", sugerida para el tratamiento -prolongado- de la enfermedad que padece.

En el escrito de inicio, la actora expresó que presenta una afección macular, progresiva, susceptible de conducirla a la ceguera, por lo que requiere de un tratamiento sujeto a la administración de la droga antes referida, y que atento el elevado costo pecuniario que implica, se encuentra supeditado a la efectiva entrega del medicamento por parte de la accionada.

El juez de primera instancia hizo lugar a la demanda y condenó a Medicus S.A. a brindar la cobertura integral del tratamiento prescripto con AVASTIN.

Dicha resolución fue apelada por la empresa de medicina prepaga demandada, quien alegó que sentencia de grado no tuvo en cuenta lo dispuesto por la Resoluciones 201/02 -MS- y 331/04 de la Superintendencia de Servicios de Salud, en cuanto establecen cuáles son los medicamentos que los agentes de salud únicamente deben cubrir.

En tal sentido, la recurrente argumentó que Medicus S.A. no se encuentra legal ni contractualmente obligada a cubrir el costo total del medicamento solicitado, mientras que la droga AVASTIN no se encuentra aprobado por la autoridad de aplicación -ANMAT- para la patología oftalmológica que padece la actora.

Los jueces que componen la Sala II señalaron en primer lugar, que en el presente caso, no se encuentra en discusión la dolencia que padece la señora C. D. H., en mérito a la índole de la enfermedad que sufre, como así tampoco la necesidad de recibir determinado tratamiento médico incluyendo el suministro de la medicación antes mencionada.

Tras remarcar que de acuerdo con los certificados médicos obrantes en la causa, la actora debía continuar con la medicación recetada, debiendo ser sometida a tratamiento prolongado con la mencionada droga en la dosis que se detalla en los certificados antes referidos, los camaristas consideraron que “como principio, que cuando están en juego el derecho a la vida o a la salud e integridad física de una persona, las instituciones que integran el sistema nacional de salud (sean obras sociales, entidades de medicina prepaga, asociaciones mutuales de asistencia sanitaria y la propia nación, en función subsidiaria) deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente, incluso más allá de las exigencias del PMO”.

Al pronunciarse en tal sentido, los Dres. Ricardo Guarinoni y Alfredo Gusman expresaron que “esultaría una interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el PMO, la obra social o las otras entidades mencionadas dejaran al "homo patien" librado a su destino, sin procurarle medios aptos y eficaces -no incluidos en la Res. 201/02 M.S.- y que podrían ser administrados al paciente asegurándole bien una mejoría en sus dolencias o en la mitigación de un dolor lacerante y terminal”.

Al concluir que “no se concibe, en términos de razonabilidad, que la resolución que instituyó el PMO pueda ser elevada al rango de una traba insalvable para que un paciente pueda recobrar su integridad física”, la mencionada Sala concluyó en la sentencia dictada el 17 de marzo pasado, que resulta acertada la decisión de primera instancia de “privilegiar por sobre ciertas reglamentaciones de carácter instrumental y general las garantías constitucionales para cubrir casos especiales que son merecedores de un amparo también particular”, confirmando de este modo la resolución recurrida.

Fuente: www.abogados.com.ar
_______________________________

Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.

Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al (0381) 4229541/4220699

CLICK PARA SEGUIR LEYENDO...

martes, 2 de junio de 2015

Ordenan a prepaga restablecer la prestación médica a afiliado dado de bajo por la omisión de una enfermedad en la declaración jurada


La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal  concedió una medida cautelar a fin de que OSDE mantuviera el contrato de afiliación y la cobertura de sus servicios médico-asistenciales a un afiliado y su grupo familiar primario, frente a la rescisión del contrato llevada a cabo por la empresa con sustento en el falseamiento de la declaración jurada de ingreso.

En el marco de la causa “M.M.J.  y otro c/ OSDE s/ Amparo de Salud”, el juez de grado hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que procediera a reestablecer al señor M.J.M. y a su grupo familiar primario la asistencia médica y social bajo el mismo plan que detentaban antes de la baja (Plan Salud 410) sin pago de valores diferenciales ni el comienzo de una etapa de carencia hasta el dictado de la sentencia definitiva.

Dicha decisión fue apelada por la accionada, quien se agravió alegando que en la causa no se había acreditado  la existencia de verosimilitud en el derecho ni el peligro en la demora. A su vez, alegó que  la actora omitió consignar en la declaración jurada de ingreso que padecía un tumor renal izquierdo que conocía por ecografía 8 meses antes de afiliarse.

Los jueces que integran la Sala III recordaron en primer lugar que “las medidas cautelares, están destinadas a dar tiempo a la Justicia para cumplir eficazmente su obra”, por lo que “para decretarlas no se requiera una prueba acabada de la procedencia del derecho invocado -extremo sólo definible en la sentencia final- ni el estudio exhaustivo de las relación es que vinculan a las partes -cuya índole habrá de ser dilucidada con posterioridad-, sino tan sólo un examen prudente por medio del cual sea dado percibir en el peticionario un fumus boni iuris”.

Sentado ello, los camaristas señalaron que en el presente caso, los actores iniciaron la presente acción de amparo con medida cautelar a fin de que OSDE mantuviera el contrato de afiliación al Plan 410 y la cobertura de sus servicios médico-asistenciales, ello frente a la rescisión del contrato por la empresa con sustento en el falseamiento de la declaración jurada de ingreso.

En relación a ello, los Dres. Guillermo Alberto Antelo y Graciela Medina ponderaron que  según “surge de las constancias del expediente, los actores se afiliaron a la demandada en virtud de un contrato corporativo, completando la declaración jurada de ingreso con los datos que tenían conocimiento respecto de sus estados de salud”, mientras que “la demandada cuestionó la declaración jurada de la señora V.M.P. mediante la carta documento, y que, finalmente, les comunicó su decisión de cobrarles una cuota diferencial o, de lo contrario, de rescindir el vínculo despojándolos arbitrariamente de cobertura médica”.

En cuanto al marco normativo aplicable al caso, como así también el pretendido falseamiento de la declaración jurada de antecedentes de salud completada por los actores y que invoca la recurrente, los magistrados consideraron que “todo ello obligaría a incursionar en un análisis exhaustivo de los términos en los cuales se anudó la relación contractual que vincula a las partes lo que resulta improcedente en el estrecho marco cognoscitivo propio de las medidas cautelares”.

Según los camaristas, “la rescisión del contrato de afiliación de los demandantes por la empresa emplazada resulta –prima facie- arbitrario, desde que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que la afiliada sabía y omitió denunciar cierta patología”.

En la resolución del 21 de mayo pasado, la mencionada Sala juzgó que en este contexto cautelar no son atendibles los argumentos esgrimidos por el apelante para cuestionar la verosimilitud del derecho de los actores, por cuanto los extremos invocados en el escrito de inicio y los elementos adjuntados, otorgan sustento suficiente a la solicitud cautelar.


En base a ello, el tribunal resolvió que “frente a esta situación es conveniente proceder a la reafiliación de los accionantes quienes se hallan bajo tratamiento, pues la falta de cobertura pondría en serio peligro sus estados de salud, de modo de no alterar la situación, hasta que se decida la cuestión de fondo”, confirmando de este modo la resolución recurrida.

Fuente: www.abogados.com.ar
_______________________________

Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.

Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al (0381) 4229541/4220699

CLICK PARA SEGUIR LEYENDO...