miércoles, 11 de noviembre de 2015

TUCUMAN: Ordenan a una prepaga costear enfermeros 24 hs. a domicilio.


La Justicia Federal, Secretaría de Leyes Especiales N°2 de Tucumán, en los autos caratulados D.L.,M.R. C/ COLMED sobre Amparo ley 16986, en sentencia de fecha 26 de Agosto del 2.015, determinó que la medicina prepaga COLMED  se debe hacer cargo del servicio de enfermería domiciliaria durante las 24 horas a una afiliada de 77 años que padece Demencia Frontotemporal, Afasia progresiva de grado avanzado con deterioro cognitivo y graves manifestaciones conductuales con expresiones psiquiatricas, ello al acreditarse que la amparista requiere asistencia psiquiátrica farmacológica INTEGRAL por padecer incapacidad total y permanente.

El caso fue llevado adelante por los profesionales del estudio De Rosa & Asociados presentó al estudio (donde nos especializamos en Derecho de la Salud), y obtuvo sentencia favorable y firme. El caso representa un valioso antecedente jurídico para quienes tienen al cuidado a familiares incapacitados en sus casas, obligando a una prestadora de medicina prepaga a brindar este tipo de cobertura que, generalmente, es negado o retaceado.

Vale resaltar que generalmente en estos casos tanto las Obras Sociales como las Medicinas Privadas, rechazan los pedidos de cobertura integral de este tipo de prestaciones, aduciendo que no les corresponde cubrir estas prestaciones y que solo se procedería a otorgar la cobertura parcial en casos excepcionales cuando la cartilla de prestaciones lo autorice.

La controversia se plantea en cuanto a la obligación de las medicinas prepagas u obras sociales de proveer la cobertura del 100% de las prestaciones requeridas: Servicio de enfermería de atención domiciliaria las 24 horas, internación domiciliaria en caso de descompensación clínica, medicación, alimentación especial y descartables, conforme a la prescripción de los médicos tratantes. Para aclarar la cuestión, es importante puntualizar que la ley nº 24.901 -instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

Asimismo la ley de DISCAPACIDAD, en lo que aquí concierne, dispone que las obras sociales y medicinas privadas, tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2). Entre estas prestaciones se encuentran las que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18). Además, la norma citada contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

La sentencia además relata que, la jurisprudencia ha destacado que cuando el Congreso Nacional debatía la sanción de la ley 26.480 se mencionó que la asistencia domiciliaria contribuiría a elevar la calidad de vida de las personas discapacitadas, ayudándolas a que puedan vivir en su domicilio conservando los vínculos propios de la vida familiar insertos en su comunidad. Ello, de conformidad con la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad –que en nuestro país ha sido aprobada mediante ley 26.378. Dicha convención obliga a nuestro país a garantizar el derecho a la máxima independencia de la persona, a la permanencia en su comunidad y a la mejora continua de sus condiciones de vida -puntos 2, 3 y 4 de los fundamentos del proyecto de la ley anteriormente mencionada- (Conf.Cam. Nac. en lo Civil y Com. Fed. Sala II, “Otero, Graciela c/ Omint SA de Servicios s/ Amparo”, del 4/7/13).

La pregunta que suelen hacernos en el Estudio aquellos afiliados con problemas similares es ¿Qué hacer ante estos casos? “Lo primero que hay que saber es que hay una Ley Nacional de Discapacidad, que es suficientemente amplia y a la que Tucumán está adherida. No hay razones para que una prestadora de servicios de salud se niegue a  enviar un enfermero a domicilio si es que están dadas todas las condiciones. Cuando la atención especializada en casa es la única opción, la obra social debe cubrirlo en su totalidad; no se puede negar brindar la cobertura o  hacerlo a medias”, ello  refiriéndonos  a los alcances del fallo judicial.

Para los abogados especializados en derecho de salud, la primera respuesta que una familia obtiene cuando pide que la obra social envía un enfermero a domicilio es “no”. Los altos costos suelen ser un obstáculo, pero la Ley Nacional de Discapacidad indica que el servicio debe brindarse cuando no hay otra opción para preservar la salud del paciente.

Es importante resaltar que este tipo de problemas no atañe solamente al damnificado, sino también a su familia, dado que son ellos los que bregan constantemente por las oficinas de las obras sociales solicitando cobertura de prestaciones que sus familiares requieren con urgencia. Los expertos en geriatría y gerontología señalan que el estrés continuado que encuentra su origen en la lucha diaria contra la enfermedad del familiar afectado, realizando tareas monótonas y  repetitivas, con sensación de falta de control sobre el resultado final de esta labor, puede agotar las reservas psicofísicas del cuidador y causar un daño físico y psíquico irreversible, a ello lo llaman “Síndrome del cuidador Quemado”.

Es menester aclarar que como explicamos en este artículo, todos  los habitantes gozan del derecho a tener las mismas posibilidades para alcanzar los mismos niveles de salud, y en este tipo de situaciones un afiliado puede recurrir sin ningún tipo de duda a la asistencia de enfermería domiciliaria que convertirán su hogar en el medio mas adecuado para que sobrelleve en él, del mejor modo posible y con la asistencia de personal capacitado lo que le resta de su vida.

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Alina Masmut Gauna es abogada, miembro del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.

Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al (0381) 4229541/4220699.


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