Ley de Medicina Prepaga.

El pasado martes 17/5/2011 se publicó en el Boletín Oficial de la Nación el texto de la Ley 26.682 que establece el Marco Regulatorio de las Empresas de Medicina Prepaga y la actuación “privada” de las Obras Sociales, mediante planes superadores o afiliaciones voluntarias.

Como es sabido, la falta de una regulación expresa del Servicio de Medicina Prepaga, llevó a los usuarios del mismo, víctimas de sistemáticos e incontables abusos, a recurrir a los tribunales en busca de la protección de la Justicia para evitar, entre otros vejámenes: la aplicación de períodos de carencia, el rechazo de prestaciones básicas previstas en el PMO, las rescisiones contractuales arbitrarias, la falta de cumplimiento a prestaciones a discapacitados, y hasta el aumento injustificado de cuotas especialmente a los usuarios que alcanzaban cierta edad.

Como dijimos, esta norma era necesaria y saludamos su incorporación al mundo jurídico argentino.

Nos caben, sin embargo, algunas serias preocupaciones con respecto a algunas disposiciones que juzgamos intervenciones estatales excesivas, que parecen estar vinculadas a una intención de traslado de obligaciones propias del Estado Nacional hacia los actores privados del Sistema de Salud argentino. Creemos que estas disposiciones excesivas desvirtúan la naturaleza misma del contrato de Medicina Prepaga, desestabilizando el sistema, lo que al mediano plazo terminará perjudicando a los mismos usuarios a los que se intentaba proteger. Veamos:

El contrato de medicina prepaga es un contrato de seguro privado que regula un bien jurídico de importancia esencial como la salud. Esta contratación privada, hasta la fecha se encontraba desprovista de regulación legal. Los usuarios no sabíamos quien controlaba a las empresas de medicina prepaga a las que estábamos afiliados, ni conocíamos dónde recurrir en caso de negativas o incumplimientos. No existía una autoridad de control. La norma felizmente designa para la tarea de contralor al Ministerio de Salud para que intervenga en la autorización, control de capitales mínimos, autorización de modelos de contratos, etc, y a las autoridades de control de la Ley de Defensa del Consumidor para intervenir en las relaciones de consumo entre las empresas y los usuarios.

Principios Consagrados por la Ley.

La ley consagra en su art. 26 dos importantísimos Principios a favor de los usuarios:

a) Derecho a las prestaciones de emergencia; y 

b) Derecho a la Equivalencia de la Calidad del Servicio.

Por el primero entendemos la consagración del siguiente principio: En caso de duda y ante una emergencia, los usuarios tienen derecho a primero recibir la prestación, y luego discutir la procedencia de la prestación en el marco del plan contratado. Ius Aeger.

Por el segundo entendemos la obligación de la empresa de medicina prepaga de mantener el nivel del servicio durante toda la relación contractual.

Estos principios son extremadamente importantes y permitirán “enfocar” siempre las cuestiones particulares hacia el fin último de la ley: Asegurar el nivel del servicio y el derecho a la salud de los usuarios.

Las Normas que surgieron de las acciones judiciales.

Como primer punto de partida en la defensa de los derechos de los usuarios, el nuevo marco legal recepta los concordantes fallos de nuestros tribunales y establece un piso prestacional mínimo: Las Prepagas deben garantizar las prestaciones contenidas en el PMO y la Ley de Discapacidad. Es decir que no podrán utilizar como pretexto cualquier instrumento legal suscripto con los afiliados para rechazar prestaciones que las Obras Sociales también están obligadas a cumplir. Si está en el PMO o en la Ley de Discapacidad debe cumplirse.

Se prohíbe también la imposición de períodos de carencias, herramienta que permitía a muchas prepagas negar prestaciones a personas recientemente afiliadas a pesar de que la afección se hubiera presentado después de concretado el acuerdo de incorporación. Esta práctica también había sido repudiada por los tribunales, lo que convierte su recepción en el texto legal en una consecuencia directa de la protección judicial. Una norma 100% pretoriana, en lenguaje jurídico.

La sanción de la norma también impedirá una práctica frecuente y contraria a la propia naturaleza del contrato: A los usuarios mayores de 65 años que hayan abonado 10 años consecutivos no se les podrá aplicar el aumento por mayor edad.

También se enumeran taxativamente las causas de rescisión, siendo la falta de pago sólo motivo cuando se han dejado de abonar tres cuotas consecutivas. Creemos que en este caso se trata de un error de redacción, ya que si nos atenemos al texto literal de la norma las Prepagas deberían mantener la relación contractual por siempre ante afiliados que pagaran una de cada tres cuotas.

La Regulación Estatal.

Creemos saludable la existencia de controles por parte del Estado en cuanto a la autorización para girar en plaza de las empresas que pretendan brindar este servicio, como así también asegurar que las mismas dispongan de un capital mínimo, y fundamental contar con poder de policía para sancionar irregularidades de las mismas.

Sin embargo, observamos en el texto de la norma excesos de intervencionismo que parecen responder, más que a generar un beneficio a los usuarios, a trasladar desde el Estado hacia el sector privado un segmento de población que lo perjudica patrimonialmente. Veamos:

1) En primer lugar se advierte en todo el texto de la norma la preocupación del Estado por disminuir sus propios costos vinculados al Servicio de Salud, con la regulación expresa de los recuperos desde hospitales públicos hacia prepagas, la que está presente en al menos tres artículos.

2) En segundo lugar, el Estado ha decidido regular el valor de la cuota. No es este el medio indicado para explayarnos con mayor detalle, pero creemos que esto atenta contra la calidad del servicio, como todo intervencionismo en materia de tarifas. Pensamos que la crudeza con la que está normada esta intervención estatal en la Ley 26.682 quizá pueda verse morigerada en la reglamentación con la implementación de distintas categorías de prepagas, pero hasta que ello no suceda debemos manifestarnos en desacuerdo con este artículo. Si no existe libertad para fijar la cuota de ingreso, no existirán recursos para diferenciar servicios y seremos los usuarios los perjudicados por la deficiencia de los “servicios universales” a posteriori.

Nótese que nos referimos a la “cuota de ingreso”, pues estamos de acuerdo con la prohibición de modificar unilateralmente el valor de la cuota, salvo que ello esté justificado en función de costos certificados. Aceptar lo contrario significa desvirtuar desde las prepagas el contrato de seguro.

Por otra parte no parece tan descabellado el tope de variación de la cuota por franja etaria, limitado a tres veces el valor original.

3) En tercer lugar, la norma obliga a las prepagas a aceptar mayores de 65 años y personas con enfermedades preexistentes, quienes tendrán un arancel diferencial fijado por la reglamentación. Vamos a recibir esta norma con beneficio de inventario y esperar a la reglamentación, porque tememos por el impacto de la misma en el nivel del servicio a los restantes usuarios. Veamos porqué:

Los mayores de 65 años y personas que padecen enfermedades preexistentes sin cobertura de salud tienen hoy la enorme y lamentable dificultad de no poder acceder a un Contrato de Seguro de Salud. Ello porque el riesgo del contrato de salud ya se ha producido y aceptar esos afiliados supone un desequilibrio contractual importante con impacto al costo del servicio de los demás usuarios del sistema.

Es decir que, al menos que obtengan un empleo con aportes a Obras Sociales, quienes no pueden rechazar su incorporación, su cobertura médica está a cargo del Estado, garante último de la salud de todos los ciudadanos.

El sistema de medicina privada se financia básicamente del aporte de las personas sanas y menores de 65 años cuya utilización del servicio es escasa, y toman el mismo como un seguro. Son esos aportes los que cubren los altos costos de los tratamientos de los usuarios que, afiliados sin enfermedades preexistentes y menos de 65 años, empiezan a necesitarlos al producirse las enfermedades.

Nos preguntamos: ¿Quién querrá pagar un seguro de salud mientras es joven y está sano, cuando puede ingresar al mismo en su vejez y cuando se enferme? Parece poco razonable.

Vamos a recibir la norma, como dijimos, bajo beneficio de inventario y esperar a ver cómo resuelve la reglamentación estas observaciones, que reitero, a primera vista nos llenan de dudas y preocupaciones pensando en el nivel final del servicio.

4) Lamentamos mucho que el Estado no haya consagrado legalmente, sino expresamente rechazado, su contribución desde la Administración de Programas Especiales hacia las prepagas. El motivo es meramente presupuestario, y ello habría repercutido favorablemente tanto en el servicio hacia el sector de la discapacidad argentina y otros sectores sensibles, como también en el precio del servicio de medicina prepaga para los restantes usuarios.

Conclusión.

Como puede concluirse de lo antes expuesto, la norma ha consagrado legalmente derechos que los tribunales venían defendiendo ante el vacío legal. Saludamos su sanción.

Nos caben muchas observaciones y dudas, por lo que esperamos ansiosamente la Reglamentación de la Norma, cuya formulación rogamos no insuma demoras que desvirtúen este logro.

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Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.

Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al (0381) 4229541/4220699.