La Justicia Federal, Secretaría de Leyes Especiales N°2 de Tucumán, en los autos caratulados D.L.,M.R. C/ COLMED
sobre Amparo ley 16986, en sentencia de fecha 26 de Agosto del 2.015, determinó
que la medicina prepaga COLMED se debe
hacer cargo del servicio de enfermería domiciliaria durante las 24 horas a una
afiliada de 77 años que padece Demencia Frontotemporal, Afasia progresiva de
grado avanzado con deterioro cognitivo y graves manifestaciones conductuales
con expresiones psiquiatricas, ello al acreditarse que la amparista requiere asistencia
psiquiátrica farmacológica INTEGRAL por padecer incapacidad total y permanente.
El caso fue llevado adelante por los
profesionales del estudio De Rosa & Asociados presentó al estudio (donde
nos especializamos en Derecho de la Salud), y obtuvo sentencia favorable y
firme. El caso representa un valioso antecedente jurídico para quienes tienen
al cuidado a familiares incapacitados en sus casas, obligando a una prestadora
de medicina prepaga a brindar este tipo de cobertura que, generalmente, es
negado o retaceado.
Vale resaltar que generalmente en
estos casos tanto las Obras Sociales como las Medicinas Privadas, rechazan los
pedidos de cobertura integral de este tipo de prestaciones, aduciendo que no
les corresponde cubrir estas prestaciones y que solo se procedería a otorgar la
cobertura parcial en casos excepcionales cuando la cartilla de prestaciones lo
autorice.
La controversia se plantea en cuanto a
la obligación de las medicinas prepagas u obras sociales de proveer la
cobertura del 100% de las prestaciones requeridas: Servicio de enfermería de
atención domiciliaria las 24 horas, internación domiciliaria en caso de
descompensación clínica, medicación, alimentación especial y descartables,
conforme a la prescripción de los médicos tratantes. Para aclarar la cuestión,
es importante puntualizar que la ley nº 24.901 -instituye un sistema de
prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con
discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y
protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus
necesidades y requerimientos (art. 1).
Asimismo la ley de DISCAPACIDAD, en lo
que aquí concierne, dispone que las obras sociales y medicinas privadas,
tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las
prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con
discapacidad (art. 2). Entre estas prestaciones se encuentran las que tienen la
finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con
discapacidad (art. 18). Además, la norma citada contempla la prestación de
servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V,
que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con
discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y
situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la
reglamentación (art. 19).
La
sentencia además relata que, la jurisprudencia ha destacado que cuando el
Congreso Nacional debatía la sanción de la ley 26.480 se mencionó que la
asistencia domiciliaria contribuiría a elevar la calidad de vida de las
personas discapacitadas, ayudándolas a que puedan vivir en su domicilio
conservando los vínculos propios de la vida familiar insertos en su comunidad.
Ello, de conformidad con la Convención Internacional sobre los Derechos de las
Personas con Discapacidad –que en nuestro país ha sido aprobada mediante ley
26.378. Dicha convención obliga a nuestro país a garantizar el derecho a la
máxima independencia de la persona, a la permanencia en su comunidad y a la
mejora continua de sus condiciones de vida -puntos 2, 3 y 4 de los fundamentos
del proyecto de la ley anteriormente mencionada- (Conf.Cam. Nac. en lo Civil y
Com. Fed. Sala II, “Otero, Graciela c/ Omint SA de Servicios s/ Amparo”, del
4/7/13).
La pregunta que suelen hacernos en el
Estudio aquellos afiliados con problemas similares es ¿Qué hacer ante estos
casos? “Lo primero que hay que saber es que hay una Ley Nacional de
Discapacidad, que es suficientemente amplia y a la que Tucumán está adherida.
No hay razones para que una prestadora de servicios de salud se niegue a enviar un enfermero a domicilio si es que
están dadas todas las condiciones. Cuando la atención especializada en casa es
la única opción, la obra social debe cubrirlo en su totalidad; no se puede
negar brindar la cobertura o hacerlo a
medias”, ello refiriéndonos a los alcances del fallo judicial.
Para los abogados especializados en
derecho de salud, la primera respuesta que una familia obtiene cuando pide que
la obra social envía un enfermero a domicilio es “no”. Los altos costos suelen
ser un obstáculo, pero la Ley Nacional de Discapacidad indica que el servicio
debe brindarse cuando no hay otra opción para preservar la salud del paciente.
Es importante resaltar que este tipo
de problemas no atañe solamente al damnificado, sino también a su familia, dado
que son ellos los que bregan constantemente por las oficinas de las obras
sociales solicitando cobertura de prestaciones que sus familiares requieren con
urgencia. Los expertos en geriatría y gerontología señalan que el estrés
continuado que encuentra su origen en la lucha diaria contra la enfermedad del
familiar afectado, realizando tareas monótonas y repetitivas, con sensación de falta de
control sobre el resultado final de esta labor, puede agotar las reservas
psicofísicas del cuidador y causar un daño físico y psíquico irreversible, a
ello lo llaman “Síndrome del cuidador Quemado”.
Es menester aclarar que como
explicamos en este artículo, todos los
habitantes gozan del derecho a tener las mismas posibilidades para alcanzar los
mismos niveles de salud, y en este tipo de situaciones un afiliado puede
recurrir sin ningún tipo de duda a la asistencia de enfermería domiciliaria que
convertirán su hogar en el medio mas adecuado para que sobrelleve en él, del
mejor modo posible y con la asistencia de personal capacitado lo que le resta
de su vida.
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Alina Masmut Gauna es abogada, miembro del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.
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